南宁市医疗保障局关于公开征求南宁市2020—2022年城乡居民大病保险工作实施方案修改意见的通知
征求意见单位:市医疗保障局
征集时间:2019.10.25 至 2019.10.31

根据国家、自治区有关文件规定,城乡居民大病保险由商业保险机构承办,商业保险公司承办我市2017年—2019年的大病保险将于20191231日合同到期。为确保2020年—2022年我市城乡居民大病保险工作顺利实施,我局起草了《南宁市20202022年城乡居民大病保险工作实施方案》(征求意见稿),

现向社会各界公开征求意见。诚恳欢迎社会各界于20191110日前,通过电子邮件、信函等方式提出宝贵意见和建议,提交意见时请留下单位名称或姓名、联系方式,以便进一步联系。

书面材料送达地址:南宁市青秀区桂春路南二里4号南宁市医疗保障局8805室,邮政编码:530023,电子邮箱:nnldjybk@163.com联系电话5738916

 

附件:1.南宁市2020-2022年城乡居民大病保险工作实施方案(征求意见稿)

2.南宁市20202022年城乡居民大病保险工作实施方案(征求意见稿)起草说明

 

 

                             南宁市医疗保障局

20191025

 

   

附件1

 

南宁市20202022年城乡居民大病保险

工作实施方案

(征求意见稿)

 

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》国办发〔201557)和自治区政府办公厅《转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(桂政办发〔201511号)等文件精神,为减轻人民群众大病医疗费用负担,避免因病致贫、因病返贫突出问题,结合实际,制定以下实施方案。

一、总体目标

在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,发挥商业保险机构专业优势,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险起付线原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定,政策范围内报销比例由50%提高至60%;贫困人口起付线降低50%,支付比例提高10个百分点,全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线(执行时间按照自治区的规定)进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

二、基本原则

(一)以人为本,统筹安排把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度衔接,形成合力,不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

(二)政府主导,专业运作市医疗保障行政部门负责城乡居民大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理,财政等部门加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办城乡居民大病保险,发挥市场机制作用,提高城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)责任共担,持续发展。城乡居民大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则,个人承担一定医疗费用,保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平,确保城乡居民大病保险规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

(四)因地制宜,机制创新。结合实际,合理制定城乡居民大病保险保障方案。鼓励不断探索创新,完善城乡居民大病保险经办管理和支付制度,引导合理诊疗,建立城乡居民大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、筹资机制

(一)筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准按照每人每年120元筹集。承保期间,国家、自治区对城乡居民大病保险进行政策调整的,结合我市筹资水平和支付能力的实际,可以适当合理调整筹资标准。

(二)资金筹集大病保险筹资标准从城乡居民基本医疗保险基金中划拨作为城乡居民大病保险保费,不增加城乡居民参保个人额外负担。

四、统筹层次

(一)统筹范围统筹范围包括南宁市区域内所辖县(区)不符合参加职工基本医疗保险的所有人群。

(二)统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,以市为单位统一承保和补偿,由市医疗保障部门组织实施,承保的商业保险公司具体承办。

五、保障内容

(一)保障时间。城乡居民大病保险以自然年度进行资金筹集和待遇支付结算,每一年度的保障起止时间为当年11日至当年1231日。

(二)保障对象。所有参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民。

(三)保障范围。在参保年度内,参保人员因病住院治疗和患有规定的门诊特殊慢性病治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费,经城乡居民基本医疗保险报销后,基本医疗保险政策范围内还需个人自付、超出城乡居民大病保险起付线以上的合规医疗费用,由城乡居民大病保险给予保障。合规医疗费用是指《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》(桂卫发20142号)规定的不予支付项目之外的医疗费用。

(四)保障水平。

1.大病保险起付线。城乡居民大病保险起付线为1万元//年,建档立卡贫困参保人员(包括未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口,不在两年继续扶持期内脱贫人口,2014年、2015年退出户的家庭成员、不在建档立卡贫困人口内的农村低保、农村特困人员和孤儿)大病保险起付线减半(0.5万元//)。

2.大病保险报销比例。参保人员在自治区内定点医疗机构治疗的,参保年度内城乡居民大病保险政策范围内的合规医疗费用起付线以上、6万元以内报销60%6万元以上报销70%;建档立卡贫困参保人员各段报销比例提高10个百分点(具体见大病保险起付线和报销比例表)。

大病保险起付线和报销比例表

指标类别

起付线

起付线以上分段报销比例

0--6万元

(含6万)

6万元以上

城乡居民

1.00

60 %

70%

农村贫困人口

0.50

70 %

80%

参保人员在自治区外治疗的,按转外就医管理办法经市或县(区)医疗保险经办机构批准并办理诊转转院手续的,政策范围内参保个人自付的合规医疗费起付线以上、大病保险最高支付限额以内报销60%,农村贫困人口参保人员报销70%

3.大病保险最高支付限额。参保年度内城乡居民大病保险医疗费用报销额度设封顶线,最高支付限额为50万元。建档立卡贫困人口参保年度内城乡居民大病保险医疗费用报销额度不设封顶线。

承保期间,国家、自治区对大病保险筹资水平、起付线和报销比例有调整的,可根据相关数据测算情况进行相应调整。

4.医疗救助保障。做好城乡居民大病保险与医疗救助政策的衔接,对住院医疗救助对象经基本医疗保险和城乡居民大病保险报销后的余额部分,符合医疗救助对象按照《南宁市城乡医疗救助办法》予以救助。

六、支付方式

(一)保费拨付。城乡居民基本医疗保险经办机构与商业保险公司按照双方签订的城乡居民大病保险合同约定,及时、均衡、足额向商业保险机构分3笔拨付大病保险保费,原则上第一笔保费(投保总金额的55%)于当年签订大病保险合同后10个工作日内拨付到位;当第一批保费大病保险赔付达到70%以上时,由商业保险机构向基本医疗保险经办机构申请第二笔保费(投保总金额的40%)拨付;第三笔保费(投保总金额的5%),经医疗保障部门组织有关部门核查评审,经审定合格后的20个工作日内拨付。

(二)结算顺序。结算按照基本医疗保险—城乡居民大病保险—医保二次报销—医疗救助等流程开展(具体以所开展医疗费用的报销流程为准)。

1.城乡居民大病保险合规医疗费结算。城乡居民大病保险已实现医院端即时结算服务的,属于城乡居民大病保险报销支付的由商业保险机构与定点医机构定期结;其他不属于城乡居民大病保险报销支付的部分应由个人负担的合规医疗费由参保个人与定点医疗机构现金结算

城乡居民大病保险未实现医院端即时结算服务的,城乡居民大病保险参保人员单次住院治疗自付的合规医疗费超过大病保险起付线以上部分、或参保人员年内经多次住院治疗自付的合规医疗费累计超过大病保险起付线以上的部分,由参保个人向承担城乡居民大病保险的商业保险机构提出报销申请,承担城乡居民大病保险的商业保险机构应在参保个人提出申请之日起15个工作日内给予赔付。

参保个人异地就医直接结算自付的合规医疗费用,属于城乡居民大病保险报销支付的部分,先由市级医疗保障部门垫付后定期与商业保险机构算。

2.医疗救助合规医疗费结算。医疗救助已实现医院端即时结算服务的,属于医疗救助负担的医疗费用由定点医疗机构定期与县(区)医疗保障部门结算。

医疗救助未实现医院端即时结算服务的,属医疗救助负担的医疗费用由县(区)医疗保障部门结算,结算时需扣除城乡居民大病保险补充金额后再实施医疗救助。

(三)风险调节机制。城乡居民大病保险要遵循收支平衡、保本微利的原则,建立风险调节机制。在计算年度盈利率、亏损率时,承担城乡居民大病保险的商业保险机构在扣除直接赔付和综合管理成本后,盈利率或亏损率目标值应控制在3%以内(在招标时确定,按照不高于大病保险保费总额的3%)。年度盈利率或亏损率计算公式为:〔(大病保险资金-大病保险综合管理成本-大病保险赔付金额)/大病保险资金〕×100%

承担城乡居民大病保险的商业保险机构实行“总额控制、限定范围,在限额内据实列支”的综合管理成本办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。要建立综合管理成本分类控制实施办法,严格控制不合理的管理费用支出。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时,盈利部分全部归承担城乡居民大病保险的商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还城乡居民基本医疗保险的医疗保障部门。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时,经市医疗保障、市财政行政部门综合评估,符合城乡居民大病保险政策支付范围的,由承担城乡居民的商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担亏损额的50%。亏损率超过目标值以上的部分,属于非政策性亏损的全部由商业保险机构承担; 因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。

应由城乡居民基本医疗保险基金负担的大病保险亏损金额,从当年筹集城乡居民基本医疗保险基金中支付, 从当年筹集城乡居民基本医疗保险基金不足支付的,从历年城乡居民基本医疗保险基金累计结余中支付,基金累计结余不足的,从下一年度筹集城乡居民基本医疗保险基金中统筹解决。

3.清算办法。当年城乡居民大病保险赔付及管理成本在第二年10月底前由市医疗保障经办机构委托第三方开展清算。

七、承办方式

(一)采取招标方式确定商业保险机构。市医疗保障局作为招标工作采购人,委托市政府集中采购中心代理。我市参保人员情况及其相关医疗费用数据在招标文件中公布,商业保险机构依此制定合理的大病保障方案,依法投标;市政府采购办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以合同形式承办大病保险。全市大病保险统一由一家商业保险机构承办。商业保险机构要依法投标,承担经营风险。承办大病保险的保费收入,按现行规定免征增值税(国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见国办发201557号:对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费;2015年至2018年,试行免征保险保障金。)

(二)严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件,获得承办资质,方可参与我市城乡居民大病保险招投标工作。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(保监发〔201319号)、《广西城乡居民大病保险招投标管理规定(暂行)》(桂发改社会〔2014683号)文件为准。

(三)规范大病保险合同管理。市医疗保障部门结合实际情况制定城乡居民大病保险合同(明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等),市医疗保障局与中标商业保险机构签署城乡居民大病保险合同,为保证政策的平稳持续施行,合作期限3年,合同一年一签。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况,合同双方均有权提前终止或解除合作,提前15天报告上级主管部门,并依法追究责任。

(四)推进即时结报。商业保险机构要规范大病保险资金管理,对城乡居民大病保险保费要开设资金专户实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。要加快信息化建设,承担大病保险的商业保险机构,在获得承办大病保险的商业保险机构,在签订大病保险服务合同后的30日内,实现大病保险与城乡居民基本医疗保险等决算信息与医疗机构的信息系统互联互通,商业保险机构应依托现有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统,与医疗保障部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,努力实现患者出院时医疗费用即时结报,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

八、监督与管理

(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参保人权益。市医疗保障局作为城乡居民医保的主管和招标部门,要严格招投标流程,建立考核制度,按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核,通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查,督促商业保险机构履行合同,维护参保人权益和信息安全,及时处理违法违约行为;市财政部门要做好财会(基金)管理、业务监管等相关工作;市卫健部门要加强对定点医疗服务机构合理诊疗的医疗行为的监管;市审计部门按规定进行严格审计,市纪检监察部门对违规违纪行为进行依法查处;保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管;确保我市城乡居民大病保险工作稳妥运行,切实保障参保人的合法权益。

(二)建立合署办公管理机制和联席会议制度。商业保险机构要配备专业队伍,与基本医疗保险部门开展全流程合署办公,建立城乡居民大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台,在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理,与医保部门一同履行城乡居民大病保险各项职能,让参保群众得到一站式服务。医疗保障、财政等部门与商业保险机构要建立联席会议制度,及时处理遇到的困难和问题,确保大病保险工作稳妥推进。

(三)强化对医疗机构和医疗费用的管控。医疗保障、卫健部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。医疗保障、卫健部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,规范医疗行为,合理控制医疗费用,引导合理诊疗。医疗保障部门与商业保险机构联合组成城乡居民大病保险联合稽查组,商业保险机构配备满足医疗稽核工作人员、医疗巡查人员等医疗稽查队伍,通过市医疗保障部门授权商业保险机构医疗稽核人员对定点医疗机构进行医疗费核查、医疗巡查、病历审查、驻院蹲点检查等,釆取不定期巡查制度,加强夜查房工作,加强双方的密切配合,充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控,以减轻基金支付压力。

(四)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承担城乡居民大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出,每季度向市医疗保障局、市财政局和保险监管机构提供实施城乡居民大病保险工作情况报告和统计报表,按照信息公示制度要求公布相关信息,包括大病保险服务合同(协议)签订情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

九、工作要求

(一)加强领导,认真组织实施。充分认识开展城乡居民大病保险工作的重要性,加强领导,精心谋划,周密部署,落实责任;20198-10月中旬市医疗保障局、市医疗保险经办机构完成城乡居民大病保险数据测算,并完成《南宁市2020--2022年城乡居民大病保险工作实施方案》征求意见、修订、风险评估、合法性审查等工作;201910月下旬报送市政府审定,由市政府印发《南宁市2020--2022年城乡居民大病保险工作实施方案》;201911月,市医疗保障局完成南宁市城乡居民大病保险招投标工作;201912月底前市医疗保障局完成与中标的商业保险机构签订南宁市城乡居民大病保险服务合同(协议)工作;202011日起组织实施。

(二)稳妥推进,及时总结。市医疗保障局、市财政局要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等管理,确保大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进。建立健全城乡居民大病保险工作动态监测机制,医疗保障局会同承担大病保险的商业保险机构对大病保险工作进展和运行情况进行动态监测分析,每年对大病保险工作进行年度总结评估,及时研究解决发现的问题。

(三)统筹协作,形成合力。市医疗保障局要做好统筹协调和服务,建立大病保险工作协调机制,涉及的各相关部门按职责分工,加强沟通协作,做好大病保险统筹推进工作。

(四)加大宣传,营造氛围。市医疗保障局、承担大病保险的商业保险机构要加强对大病保险政策的宣传和解读,通过多种宣传形式,把城乡居民大病保险政策和报销程序等宣传到千家万户。坚持正确的舆论导向,增强大众的保险责任意识,使惠民政策深入人心,为我市大病保险实施营造良好的社会环境。


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